АНКЕТА–ЗАЯВКА

на участие в VI Всероссийском конкурсе-фестивале хореографического искусства имени Геннадия Власенко 29.03. – 01.04.2017 года


1. Название коллектива (ансамбля), ФИО (полностью) солиста (солистки)

2. Территориальная принадлежность

3. Адрес, e-mail, тел. /факс:

4. Количественный и возрастной состав участников

5. Конкурсный  репертуар

6. Ф.И.О. (полностью), звание руководителя коллектива, контактные телефоны

7. Указание вида транспорта, мер обеспечения жизненной безопасности участников конкурса-фестиваля во время поездки  



                               

КОНКУРСНАЯ  ПРОГРАММА


1.    Номинация

2.    Наименование композиций  

3.    Хронометраж

4.    Постановщик (для хореографических номеров)  

5.    Музыкальное сопровождение (композитор, название произведения)

6.    Возрастная группа (в соло указать Ф.И.О.  исполнителя)


Согласие на обработку персональных данных


Я, ___________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество, проживающий (ая) по адресу_________________ _____________________________________________________________,

место регистрации _________________________________ серия ______ номер _____________ наименование документа, удостоверяющего личность

выдан _____________________________________________________ дата выдачи _________________________ выражаю свое согласие на обработку следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Самарским государственным институтом культуры (далее –оператор)  и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения ___________________________ (далее – Конкурс) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с _______________ до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

___________

 дата

_________________________ /_____________________/

 Подпись,                                                 Ф.И.О.



Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего


Я, ____________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество родителя, иного законного представителя

проживающий (ая) по адресу _________________________________ _________________________________________________________,

место регистрации ______________________________________________

наименование документа, удостоверяющего личность серия ______ номер ____________________ выдан _________________________________

___________________________________ дата выдачи _________________, выражаю свое согласие на обработку персональных данных

_____________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего

чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место рождения, адрес регистрации, образование, профессия, место работы, должность, место учебы и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональные данные) Самарским государственным институтом культуры (далее – оператор), и всех необходимых документов, требующихся в процессе подготовки и проведения ____________________________________ (далее – Конкурс) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с «___»_________________ до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленных оператором.

Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление.

Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьим лицам, оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

___________

 дата

_______________________ /___________________________/



Заявка

на участие в V Всероссийской научно-практической конференции «Национальное культурное наследие России: региональный аспект»

29 марта 2017 года


1. Фамилия, имя, отчество

2. Место работы, должность

3. Ученая степень, ученое и/или почетное звание

4. Название доклада

5. Контактная информация: почтовый адрес, телефоны (с указанием кода города и страны, если не в России), электронный адрес

6. Необходимость бронирования гостиницы